私募投資基金投資者風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容與格式指引（個(gè)人版）
[格式示例如下，問(wèn)卷調(diào)查須包含但不限于以下內(nèi)容]
投資者姓名：____________ 填寫(xiě)日期：_____________
風(fēng)險(xiǎn)提示：私募基金投資需承擔(dān)各類風(fēng)險(xiǎn)，本金可能遭受損失。同時(shí)，私募基金投資還要考慮市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等各類投資風(fēng)險(xiǎn)。您在基金認(rèn)購(gòu)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意核對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)承受能力，選擇與自己風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和風(fēng)險(xiǎn)承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列問(wèn)題可在您選擇合適的私募基金前，協(xié)助評(píng)估您的風(fēng)險(xiǎn)承受能力、理財(cái)方式及投資目標(biāo)。
請(qǐng)簽字承諾您是為自己購(gòu)買私募基金產(chǎn)品【 】
請(qǐng)簽字確認(rèn)您符合以下何種合格投資者財(cái)務(wù)條件：
符合金融資產(chǎn)不低于300萬(wàn)元（金融資產(chǎn)包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產(chǎn)管理計(jì)劃、銀行理財(cái)產(chǎn)品、信托計(jì)劃、保險(xiǎn)產(chǎn)品、期貨權(quán)益等）【 】
符合最近三年個(gè)人年均收入不低于50萬(wàn)元【 】
問(wèn)卷調(diào)查應(yīng)至少涵蓋以下幾方面：
一、 基本信息，包含身份信息、聯(lián)系方式、年齡（了解客戶對(duì)收入的需要和投資期限）、學(xué)歷（了解客戶的專業(yè)背景）、職業(yè)（了解客戶的職業(yè)背景）等。
樣題：
1、您的姓名【 】 聯(lián)系方式【 】
證件類型【 】 證件號(hào)碼【 】
2、您的年齡介于
A 18-30歲
B 31-50歲
C 51-65歲
D 高于65歲
3、你的學(xué)歷
A 高中及以下
B 中專或大專
C 本科
D 碩士及以上
4、您的職業(yè)為
A 無(wú)固定職業(yè)
B 專業(yè)技術(shù)人員
C 一般企事業(yè)單位員工
D 金融行業(yè)一般從業(yè)人員
二、 財(cái)務(wù)狀況（了解金融資產(chǎn)狀況、最近三年個(gè)人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息）。
樣題：
1、您的家庭可支配年收入為（折合人民幣）？
A 50萬(wàn)元以下
B 50—100萬(wàn)元
C 100—500萬(wàn)元
D 500—1000萬(wàn)元
E 1000萬(wàn)元以上
2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資（儲(chǔ)蓄存款除外）的比例為？
A 小于10%
B 10%至25%
C 25%至50%
D 大于50%
三、 投資知識(shí)（了解客戶對(duì)于金融投資知識(shí)的掌握，如由專業(yè)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)組織金融知識(shí)的培訓(xùn)及相關(guān)測(cè)評(píng)，通過(guò)測(cè)評(píng)的可認(rèn)為客戶為該類投資的專業(yè)投資者）及投資經(jīng)驗(yàn)（了解客戶對(duì)于各類投資的參與情況，如客戶曾投資經(jīng)歷10年以上，或投資過(guò)期權(quán)、私募基金等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)了解客戶的風(fēng)險(xiǎn)偏好）。
樣題：
1、 您的投資知識(shí)可描述為：
A. 有限：基本沒(méi)有金融產(chǎn)品方面的知識(shí)
B. 一般：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有基本的知識(shí)和理解
C. 豐富：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有豐富的知識(shí)和理解
2、您的投資經(jīng)驗(yàn)可描述為：
A、 除銀行儲(chǔ)蓄外，基本沒(méi)有其他投資經(jīng)驗(yàn)
B、 購(gòu)買過(guò)債券、保險(xiǎn)等理財(cái)產(chǎn)品
C、 參與過(guò)股票、基金等產(chǎn)品的交易
D、 參與過(guò)權(quán)證、期貨、期權(quán)等產(chǎn)品的交易
3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產(chǎn)品等風(fēng)險(xiǎn)投資品的經(jīng)驗(yàn)？
A、沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)
B、少于2年
C、2至5年
D、5至10年
E、10年以上
四、投資目標(biāo)（了解客戶的投資需求及對(duì)投資收益成長(zhǎng)性的要求）
樣題：
1、您計(jì)劃的投資期限是多久？
A、1年以下
B、1至3年
C、3至5年
D、5年以上
2、您的投資目的是？
A、資產(chǎn)保值
B、資產(chǎn)穩(wěn)健增長(zhǎng)
C、資產(chǎn)迅速增長(zhǎng)
五、風(fēng)險(xiǎn)偏好（了解客戶的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，包括年齡、財(cái)務(wù)狀況、投資知識(shí)、投資經(jīng)驗(yàn)、愿意接受的投資期限、投資目標(biāo)等及風(fēng)險(xiǎn)偏好）。
樣題：
1、以下哪項(xiàng)描述最符合您的投資態(tài)度？
A、厭惡風(fēng)險(xiǎn)，不希望本金損失，希望獲得穩(wěn)定回報(bào)
B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔(dān)一定幅度的收益波動(dòng)
C、尋求資金的較高收益和成長(zhǎng)性，愿意為此承擔(dān)有限本金損失
D、希望賺取高回報(bào)，愿意為此承擔(dān)較大本金損失
2、假設(shè)有兩種投資：投資A預(yù)期獲得10%的收益，可能承擔(dān)的損失非常小；投資B預(yù)期獲得30%的收益，但可能承擔(dān)較大虧損。您會(huì)怎么支配您的投資：
A、 全部投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的A
B、 同時(shí)投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的A
C、 同時(shí)投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的B
D、 全部投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的B
3. 您認(rèn)為自己能承受的最大投資損失是多少？
A. 10%以內(nèi)
B. 10%-30%
C. 30%-50%
D. 超過(guò)50%
[私募基金投資者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和承擔(dān)能力分為保守型、穩(wěn)健型，平衡型，成長(zhǎng)型、進(jìn)取型等五大類，對(duì)應(yīng)分值表由機(jī)構(gòu)自行制定]
投資者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確認(rèn)書(shū)：（募集機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）
以上問(wèn)題的總分為100分，根據(jù)您所選擇的問(wèn)題答案，您對(duì)投資風(fēng)險(xiǎn)的整體承受程度及您的風(fēng)險(xiǎn)偏好總得分為： _______分。
根據(jù)投資者風(fēng)險(xiǎn)承受能力評(píng)估評(píng)分表的評(píng)價(jià)，您的風(fēng)險(xiǎn)承受能力為：xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)級(jí)方式自己填寫(xiě))，適合您的基金產(chǎn)品評(píng)級(jí)為xx(機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)級(jí)方式自己填寫(xiě))。
聲明：本人已如實(shí)填寫(xiě)《私募基金投資者風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷調(diào)查（個(gè)人版內(nèi)容與格式指引）》，并了解了自己的風(fēng)險(xiǎn)承受類型和適合購(gòu)買的產(chǎn)品類型。
投資者簽字：
日期：
經(jīng)辦員簽字：
日期：
募集機(jī)構(gòu)（蓋章）：
日期：
幫助支持
